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Dr. rer. nat. Dirk Keiner
Gute Arzneimittelversorgung
nicht ohne Geschlechtsspezifik möglich

Dr. rer. nat. Dirk Keiner ist Chefapotheker im Sophien- und Hufelandklinikum Weimar. Schon seit längerem befasst er sich mit geschlechterspezifischen Aspekten der Arzneimitteltherapie, engagiert sich mit diesem Thema auch in der Aus- und Weiterbildung. Wenn wir eine gute Arzneimittelversorgung haben wollen, müssen wir uns der Geschlechterspezifik intensiver zuwenden, sagt er im Interview.

Medikamente, die für Männer und Frauen bestimmt sind, werden auch mit Männern und Frauen erprobt. Das verlangen die Zulassungsbehörden und das deutsche Gesetz. Die Studienergebnisse für beide Geschlechter werden verglichen und gehen auch in die frühe Nutzenbewertung ein, die jedes neue Medikament in Deutschland durchlaufen muss. So zu lesen auf der Website des Verbandes der Forschenden Arzneimittelhersteller. Sind die gesetzlichen Vorgaben, die ja zu einer den Geschlechtern entsprechenden Versorgung mit Arzneimitteln führen sollten, ausreichend – und werden sie aus Ihrer Sicht eingehalten?

Dr. Keiner: In der Tat sind seit 2004, mit dem Inkrafttreten der 12. AMG-Novelle, die klinischen Studien so anzulegen, dass Geschlechterunterschiede oder -gemeinsamkeiten mit untersucht werden. Wichtig ist dabei die Betrachtung solcher pharmakologischen Parameter wie Pharmakokinetik und Pharmakodynamik, also die Wirkung von Arzneistoffen auf den Körper sowie deren Verteilung und Verstoffwechslung. Damit wurde ein großer und wichtiger Schritt hin zu einer verbesserten individualisierten Therapie getan. Aber viele Faktoren wie Therapietreue der Patient/innen, unterschiedliche Risiken oder das Verschreibungsverhalten von Ärztinnen und Ärzten werden hier nicht erfasst. Umso wichtiger sind entsprechende Analysen aus der Versorgungsforschung heraus, etwa des Robert-Koch-Instituts und der Krankenkassen.

Wo sehen Sie hier weiteren Handlungsbedarf? Was ist mit den bereit seit längerem zugelassenen Medikamenten?

Dr. Keiner: Leider haben wir viele „Altsubstanzen“, Medikamente, die bereits vor vielen Jahren zugelassen wurden, bei denen aber solche Vergleiche in großen Studienkollektiven in der Vergangenheit nicht durchgeführt worden sind. Das steht in großem Maße noch aus. Als positives Beispiel mag gelten, dass die FDA – die Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelbehörde der USA – für das „Alt-Arzneimittel“ Zolpidem 2013 aufgrund von Überdosierungen eine Frauendosierung mit 5 mg festgelegt hat. In Deutschland haben wir eine Dosisreduktion dieses Schlafmittel-Wirkstoffs auf 5 mg nur in Abhängigkeit vom Patientenalter (ab 65 Jahre).
Aus meiner Sicht ist es auf jeden Fall sinnvoll, neben dem Faktor Alter den Faktor Geschlecht im Medikationsmanagement – sowohl in der Arztpraxis wie auch in der Apotheke – stärker zu beachten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat dazu schon vor längerem ein Qualitätszirkel-Modul – Aspekte einer geschlechtersensiblen Gesundheitsversorgung – entwickelt und bereitgestellt. Eine möglichst immer aktuelle Anbindung der jeweils neuen Erkenntnisse an die elektronische Verordnungsunterstützung ist zudem voranzutreiben. Damit können Medikationsfehler und unerwünschte Nebenwirkungen vermieden werden. Erfreulicherweise gibt es im klinischen Alltag schon erste Ansätze dazu.

Sind Rote Listen und Anwendungshinweise für Apotheker und Ärzte diesbezüglich und auf die Geschlechter bezogen hinlänglich aussagefähig – und was ist in diesem Zusammenhang zu den Beipackzetteln zu sagen? Viele Patient/innen wünschen sich auf diesem Weg konkretere Auskünfte auch in Bezug auf geschlechtsspezifische Besonderheiten.

Dr. Keiner: Die Rote-Liste Arzneimittel und auch der Beipackzettel enthalten keine geschlechterbezogenen Informationen. Das braucht es dort aus meiner Sicht auch nicht – aber vielleicht sind dazu noch Studien notwendig, die dazu Auskunft geben. In den jeweiligen Fachinformationen stehen – für die Verordner – unter Punkt 4.2 (Dosierung und Art der Anwendung) sowie unter Punkt 5 (Pharmakologische Eigenschaften: 5.1/5.2) entsprechende Hinweise zum Geschlecht, aber eben nur für die nach 2004 erforschten und zugelassenen Arzneimittel. Auch sind Angaben und Analysen im Dossier der Nutzenbewertung für Arzneimittel (Modul 4) sehr hilfreich, und nicht zuletzt auch solche in verschiedenen Datenbanken. So lässt sich in der Eudravigilanz-Datenbank das Ausmaß an gemeldeten Nebenwirkungen geschlechterspezifisch ermitteln. Wichtig ist, dass Arzt und Apotheker diese Aspekte immer im Auge haben und sich auf dem Laufenden halten. Und möglicherweise diesbezüglich einen konstruktiven Kontakt im Interesse des Patienten miteinander haben. Die Managementherausforderungen an sich sind eigentlich nicht neu: Dosisanpassung und 4-K-Regel – Klare Indikation, Korrekte Dosierung, Kurze Anwendung, Kein schlagartiges Absetzen des Arzneimittels.

Was lernen Apotheker in ihrer Ausbildung über diese Thematik bzw. gibt es Weiterbildungsangebote?

Dr. Keiner: Studierende an der Friedrich-Schiller-Universität Jena erfahren schon recht viel aufgrund des Forschungsschwerpunktes von Prof. Oliver Werz (Mitglied im Beirat unseres Gendermedizin- Netzwerks. Anmerkung der Red.). Andere pharmazeutische Institute kann ich nicht einschätzen. Weiterbildungsangebote und Webinare zu „Genderaspekten und Arzneimitteltherapiesicherheit“ bieten einige Landesapothekerkammern – Hessen, Thüringen oder Sachsen – schon seit längerem an, wie ATHINA (ATHINA – Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken – Konzept, das 2013 als Pilotprojekt mit 38 Apothekern startete). Das Interesse ist durchaus vorhanden, das kann ich auch aus meinen eigenen Erfahrungen als Lehrender an der SRH Hochschule für Gesundheit Gera im Studiengang Medizinpädagogik sagen.

In Bezug auf eine verantwortungsvolle und auch zielorientierte Anwendung von Arzneimitteln durch die Patientinnen und Patienten ist die Beratungsfunktion von Apothekerinnen und Apothekern unbestritten. Werden auch Nachfragen zur geschlechterspezifischen Wirkweise und eventuellen Nebenwirkungen kompetent beantwortet?

Dr. Keiner: Ich hoffe, dass wir auf dem Weg dorthin sind. Die individuelle Beratung sollte in der Tat unbedingt auch geschlechterbezogen erfolgen. Ich denke dabei z. B. an den rezeptfreien Schmerzmittelerwerb. Aktuell wird jetzt z. B. berichtet, dass Ibuprofen zu Unfruchtbarkeit bei Männern führen kann. Ein anderes Beispiel ist der „Männerschnupfen“. Wir wissen heute, dass Männer tatsächlich stärker und anders unter Infektionskrankheiten leiden als Frauen, es also notwendig ist, dass bei ihnen diese Erkrankungen anders behandelt werden müssen als bei Frauen.
Einige Arzneimittelgruppen wiederum haben bei Frauen mehr Nebenwirkungen, so z. B. Betablocker, Bisphosphonate, Diuretika, Opioide und Zytostatika. Ihnen werden so genannte „Potenziell inadäquaten Arzneimitteln“ – PI – häufiger verordnet bzw. auch frei verkauft. Es handelt sich dabei im wesentlichen um Medikamente bzw. Medikamenten-Kombinationen, die wegen ihrer pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Wirkungen für ältere Menschen ungeeignet sind. Seit 2010 gibt es dazu in Deutschland, aufbauend auf USA-Erfahrungen, die so genannte Priscus-Liste. Das ist eine Auflistung von Medikamenten, die Patienten über 65 Jahre nicht erhalten sollten. Hier steht wieder der Faktor Alter im Vordergrund. Es wäre wichtig und notwendig, wie schon erwähnt, den Faktor Geschlecht einzubringen.

Gibt es Beispiele aus Ihrer Praxis als Klinikapotheker, die die Geschlechtsspezifik von Arzneimitteln in diesem Kontext zeigen?

Dr. Keiner: In aller Munde sind ja seit einiger Zeit, neben MRSA, die Multiresistenten Gramnegativen Keime (MRGN). Das sind multiresistente Bakterien, die unempfindlich gegen ansonsten hochwirksame Antibiotika sind. Oft verursachen sie Wundinfektionen, für Krankenhäuser ein in den letzten Jahren immer wieder auftretendes Problem. Möglicherweise haben solche Bakterien eine Präferenz für Geschlechter, was bisher kaum diskutierte Auswirkungen auf infektiologische Strategien – Screening, Isolation, Verweildauer im Krankenhaus – haben kann. Mehrere Analysen in Kliniken zeigen, dass bei Patienten mit einem Erstnachweis solcher Erreger das männliche Geschlecht vorherrscht. Deutschlandweit zeigte sich schon 2012 eine deutlich höhere MRSA-Infektionsrate bei Männern (64,59 %) als bei Frauen (35,41 %). Sicher sind hierzu weitere Studien notwendig, die möglicherweise auch Aufschluss über die Verordnungspraxis bei Antibiotika geben.

Das Interview führte Annegret Hofmann